Методические рекомендации по артериальной гипертонии

Материал подготовлен Виллевальде С.В., Котовская Ю.В., Орлова Я.А.

Центральным событием 28-го Европейского конгресса по артериальной гипертонии и сердечно-сосудистой профилактике стало первое представление новой версии совместных рекомендаций по ведению артериальной гипертонии (АГ) Европейского общества кардиологов и Европейского общества по АГ. Текст документа будет опубликован 25 августа 2018 года одновременно с официальным представлением на конгрессе Европейского общества кардиологов, который состоится 25-29 августа 2018 года в Мюнхене. Публикация полного текста документа несомненно даст повод для анализа и детального сопоставления с рекомендациями американских обществ, представленных в ноябре 2017 года и радикально изменивших диагностические критерии АГ и целевые уровни артериального давления (АД). Цель данного материала — предоставить информацию о ключевых положениях обновленных европейских рекомендаций.

Полностью посмотреть запись пленарного заседания, где были представлены рекомендации, можно на сайте Европейского общества по АГ www.eshonline.org/esh-annual-meeting.

Классификация уровней АД и определение АГ

Таблица 1. Классификация клинического АД

2 , и тяжелая ХБП с СКФ 2 (расчет по формуле CKD-EPI), а также выраженная ретинопатия с геморрагиями или экссудатами, отеком соска зрительного нерва. Бессимптомное поражение почек также определяется по наличию микроальбуминурии или повышенному отношению альбумин/креатинин в моче.

Перечень установленных заболеваний сердечно-сосудистой системы дополнен наличием атеросклеротических бляшек при визуализирующих методах исследования и фибрилляцией предсердий.

Введен подход к классификации АГ по стадиям заболевания (гипертонической болезни) с учетом уровня АД, наличия факторов риска, влияющих на прогноз, поражения органов-мишеней, ассоциированного с АГ, и коморбидных состояний (табл. 3).

Классификация охватывает диапазон АД от высокого нормального до АГ 3 степени.

Выделено 3 стадии АГ (гипертонической болезни). Стадия АГ не зависит от уровня АД, определяется наличием и тяжестью поражения органов-мишеней.

Стадия 1 (неосложненная) — могут быть другие факторы риска, но поражение органов-мишеней отсутствует. На этой стадии к категории высокого риска отнесены пациенты с АГ 3 степени, независимо от количества факторов риска, а также пациенты с АГ 2 степени с 3-мя и более факторами риска. К категории умеренного-высокого риска относятся пациенты с АГ 2 степени и 1-2 факторами риска, а также с АГ 1 степени с 3-мя и более факторами риска. К категории умеренного риска — пациенты с АГ 1 степени и 1-2 факторами риска, АГ 2 степени без факторов риска. Низкому-умеренному риску соответствуют пациенты с высоким нормальным АД и 3 и более факторами риска. Остальные пациенты отнесены к категории низкого риска.

Стадия 2 (бессимптомная) подразумевает наличие бессимптомного поражения органов-мишеней, связанного с АГ; ХБП 3 стадии; СД без поражения органов-мишеней и предполагает отсутствие симптомных сердечно-сосудистых заболеваний. Состояние органов-мишеней, соответствующее 2 стадии, при высоком нормальном АД относит пациента к группе умеренного-высокого риска, при повышении АД 1-2 степени — к категории высокого риска, 3 степени — к категории высокого-очень высокого риска.

Стадия 3 (осложненная) определяется наличием симптомных сердечно-сосудистых заболеваний, ХБП 4 стадии и выше, СД с поражением органов-мишеней. Эта стадия, независимо от уровня АД, относит пациента к категории очень высокого риска.

Оценка органных поражений рекомендуется не только для определения риска, но и для мониторирования на фоне лечения. Высоким прогностическим значением обладает изменение на фоне лечения электро- и эхокардиографических признаков гипертрофии левого желудочка, СКФ; умеренным — динамика альбуминурии и лодыжечно-плечевого индекса. Не имеет прогностического значения изменение толщины интимо-медиального слоя сонных артерий. Недостаточно данных для заключения о прогностическом значении динамики скорости пульсовой волны. Отсутствуют данные о значении динамики признаков гипертрофии левого желудочка по данным магнитно-резонансного исследования.

Для снижения сердечно-сосудистого риска подчеркивается роль статинов, в том числе для большего снижения риска при достижении контроля АД. Назначение антитромбоцитарной терапии показано для вторичной профилактики и не рекомендуется с целью первичной профилактики пациентам без сердечно-сосудистых заболеваний.

Таблица 3. Классификация АГ по стадиям заболевания с учетом уровня АД, наличия факторов риска, влияющих на прогноз, поражения органов-мишеней, ассоциированного с АГ и коморбидных состояний

Другие ФР, ПОМ и заболевания

Высокое нормальное АД

Стадия 1 (неосложненная)

Умеренный — высокий риск

Умеренный — высокий риск

Стадия 2 (бессимптомная)

АГ-ПОМ, ХБП 3 стадии или СД без ПОМ

Умеренный — высокий риск

Высокий- очень высокий риск

Стадия 3 (осложненная)

Симптомные ССЗ, ХБП ≥ 4 стадии или

Очень высокий риск

Очень высокий риск

Очень высокий риск

Очень высокий риск

ПОМ — поражение органов-мишеней, АГ-ПОМ — поражение органов-мишеней, связанное с АГ, ФР — факторы риска, ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания, СД — сахарный диабет, ХБП — хроническая болезнь почек

Начало антигипертензивной терапии

Всем пациентам с АГ или высоким нормальным АД рекомендуются изменения образа жизни. Время начала лекарственной терапии (одномоментно с немедикаментозными вмешательствами или отсроченно) определяется уровнем клинического АД, уровнем сердечно-сосудистого риска, наличием поражения органов-мишеней или сердечно-сосудистых заболеваний (рис. 2). По-прежнему, безотлагательное начало медикаментозной антигипертензивной терапии рекомендуется всем пациентам с АГ 2 и 3 степени независимо от уровня сердечно-сосудистого риска (IA), при этом целевой уровень АД должен быть достигнут не позднее, чем через 3 мес.

У пациентов с АГ 1 степени следует начинать с рекомендаций изменений образа жизни с последующей оценкой их эффективности в отношении нормализации АД (IIB). Пациентам с АГ 1 степени с высоким/ очень высоким сердечно-сосудистым риском, с сердечно-сосудистыми заболеваниями, заболеваниями почек или признаками поражения органов-мишеней медикаментозная антигипертензивная терапия рекомендуется одновременно с началом вмешательств по изменению образа жизни (IA [IB – в предыдущей версии Рекомендаций]). Более решительным (IA) по сравнению с Рекомендациями 2013 года (IIaB) выглядит подход к началу медикаментозной антигипертензивной терапии у пациентов с АГ 1 степени с низким-умеренным сердечно-сосудистым риском без заболеваний сердца или почек, без признаков поражения органов-мишеней при отсутствии нормализации АД через 3-6 месяцев начальной стратегии изменений образа жизни.

Новым положением Рекомендаций 2018 года является возможность лекарственной терапии у пациентов с высоким нормальным АД (130-139/85-89 мм рт.ст.) при наличии очень высокого сердечно-сосудистого риска вследствие наличия сердечно-сосудистых заболеваний, особенно ишемической болезни сердца (ИБС) (IIbA). Согласно Рекомендациям 2013 года медикаментозная антигипертензивная терапия пациентам с высоким нормальным АД была не показана (IIIA).

Одним из новых концептуальных подходов в версии европейских рекомендаций 2018 года является менее консервативная тактика в отношении контроля АД у пожилых. Эксперты предлагают более низкие отрезные уровни АД для начала антигипертензивной терапии и более низкие целевые уровни АД у пожилых пациентов, подчеркивая важность оценки биологического, а не хронологического возраста пациента с учетом старческой астении, способности к самообслуживанию, переносимости терапии.

У «крепких» пожилых пациентов (fit older) (даже в возрасте >80 лет) антигипертензивная терапия и изменения образа жизни рекомендуются при уровне САД ≥160 мм рт.ст. (IA). Повышен класс рекомендаций и уровень доказательности (до IA против IIbC в 2013 году) в отношении антигипертензивной лекарственной терапии и изменений образа жизни у «крепких» пожилых пациентов (> 65 лет, но не старше 80 лет) при уровне САД в диапазоне 140-159 мм рт.ст., при условии хорошей переносимости лечения. При условии хорошей переносимости терапии лекарственную терапию можно рассмотреть и у хрупких пожилых пациентов (IIbB).

Следует иметь в виду, что достижение пациентом определенного возраста (даже 80 лет и более) не является основанием для не назначения или отмены антигипертензивной терапии (IIIA), при условии ее хорошей переносимости.

Рисунок 2. Начало изменений образа жизни и медикаментозной антигипертензивной терапии при различных уровнях клинического АД.

Примечания: ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания, ИБС – ишемическая болезнь сердца, АГ-ПОМ –поражение органов-мишеней, связанное с АГ

Целевые уровни АД

В преддверии оглашения Рекомендаций 2018 года одним из наиболее интригующих был вопрос, поддержат ли европейские эксперты позицию американских обществ о снижении целевых уровней АД.

Представляя свое отношение к результатам исследования SPRINT, которые были приняты во внимание в США при формулировании новых критериев диагностики АГ и целевых уровней АД, европейские эксперты указывают на то, что офисное измерение АД без присутствия медперсонала ранее не использовалось ни в одном из рандомизированных клинических исследований, послуживших доказательной базой для принятия решений по лечению АГ. При измерении АД без присутствия медперсонала нет эффекта белого халата, и по сравнению с обычным измерением уровень САД может быть ниже на 5-15 мм рт.ст. Предполагается, что уровни САД в исследовании SPRINT могут соответствовать уровням САД при обычном измерении 130-140 и 140-150 мм рт.ст. в группах более и менее интенсивной антигипертензивной терапии.

Эксперты признают существование убедительных доказательств пользы от снижения САД ниже 140 и даже 130 мм рт.ст. Приводятся данные крупного мета-анализа рандомизированных клинических исследований (Ettehad D, et al. Lancet. 2016;387(10022):957-967), показавшего значимое уменьшение риска развития основных ассоциированных с АГ сердечно-сосудистых осложнений при снижении САД на каждые 10 мм рт.ст. при исходном уровне 130-139 мм рт.ст. (то есть при достижении на лечении уровня САД менее 130 мм рт.ст.): риска ИБС на 12%, инсульта – на 27%, сердечной недостаточности – на 25%, основных сердечно-сосудистых событий – на 13%, смерти от любой причины – на 11%. Кроме того, в другом мета-анализе рандомизированных исследований (Thomopoulos C, et al, J Hypertens. 2016;34(4):613-22) также было продемонстрировано снижение риска основных сердечно-сосудистых исходов при достижении уровня САД менее 130 или ДАД менее 80 мм рт.ст. по сравнению с менее интенсивным снижением АД (при этом средние уровни АД составили 122,1/72,5 и 135,0/75,6 мм рт.ст.).

Тем не менее, европейские эксперты приводят и доводы в поддержку консервативного подхода к целевым уровням АД:

  • нарастающая польза от снижения АД уменьшается по мере снижения целевых уровней АД;
  • достижение более низких уровней АД на фоне антигипертензивной терапии ассоциируется с более высокой частотой серьезных нежелательных явлений и прекращением терапии;
  • в настоящее время менее 50% пациентов, получающих антигипертензивную терапию, достигают целевого уровня САД 30 кг/м 2 или окружность талии более 102 см у мужчин и более 88 см у женщин), поддерживать здоровый ИМТ (20-25 кг/м 2 ) и окружность талии (менее 94 см у мужчин и менее 80 см у женщин) для снижения АД и сердечно-сосудистого риска (IA);
  • Регулярные аэробные физические нагрузки (не менее 30 минут умеренной динамической физической активности в течение 5–7 дней в неделю) (IA);
  • Отказ от курения, меры поддержки и помощи, направление пациентов в программы отказа от курения (IB).

Нерешенными остаются вопросы об оптимальном уровне потребления соли для снижения сердечно-сосудистого риска и риска смерти, эффектах других немедикаментозных вмешательств в отношении сердечно-сосудистых исходов.

Стратегия медикаментозного лечения АГ

В новых Рекомендациях в качестве базовой антигипертензивной терапии сохраняются 5 классов препаратов: ингибиторы АПФ (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), бета-блокаторы (ББ), антагонисты кальция (АК), диуретики (тиазидные и тазидоподобные (ТД), такие как хлорталидон или индапамид) (IA). При этом обозначены некоторые изменения в позиции ББ. Они могут быть назначены в качестве антигипертензивных препаратов при наличии специфических клинических ситуаций, таких как сердечная недостаточность, стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, необходимость контроля ритма, беременность или ее планирование. В качестве абсолютных противопоказаний к ББ включена брадикардия (ЧСС менее 60 уд/мин) и исключена хроническая обструктивная болезнь легких, как относительное противопоказание к их назначению (табл. 6).

Таблица 6. Абсолютные и относительные противопоказания к назначению основных антигипертензивных препаратов.

При лечении артериальной гипертонии мало просто снизить АД – важно понимать, с какой целью выполняются данные медмероприятия, и на каких принципах основана терапия. С особой осторожностью следует относиться к тем случаям, когда АГ сопровождается такими серьезными недугами, как диабет, астма, почечная недостаточность, ИБС. Повышенного внимания требуют женщины на любом триместре беременности и пожилые люди.

Цель снижения артериального давления

Основными принципами терапии гипертонической болезни является достижение максимальной степени снижения общего риска сердечнососудистой заболеваемости и смертности.

Это предполагает воздействие на все выявленные обратимые факторы риска, такие как курение, высокий уровень холестерина и диабет, соответствующее лечение сопутствующих заболеваний, равно как и коррекцию самого по себе повышенного артериального давления. При этом интенсивность лечения прямо пропорциональна уровню риска.

Целевым уровнем АД является достижение показателей менее 140 и 90 мм рт. ст. для систолического и диастолического давления соответственно. Но с оговоркой, что у больных сахарным диабетом необходимо снижать АД ниже 130/85 мм рт. ст., а при наличии хронической почечной недостаточности с протеинурией более 1 г/сутки — ниже 125/75 мм рт. ст.

Один из основных принципов лечения гипертонической болезни — достижение целевого АД должно быть постепенным и хорошо переносимым пациентом.

Цель выявления факторов риска гипертонической болезни следующая: чем выше абсолютный риск, тем большее значение имеет достижение целевого уровня артериального давления.

Важная рекомендация при лечении гипертонической болезни – добиваться эффективного контроля и, по возможности, нормализации соответствующих показателей.

Общие принципы ведения больных с артериальной гипертензией

При ведении больных с артериальной гипертензией, в случае если пациент отнесен к группе высокого и очень высокого риска, следует назначить немедленный прием препаратов с целью коррекции высокого артериального давления. При необходимости назначается терапия по поводу других факторов риска и/или сопутствующих заболеваний.

Поскольку группа средней степени риска при гипертонической болезни чрезвычайно разнообразна по всем параметрам — уровню АД, характеру факторов риска, возрасту и т. д. — решение о сроке начала медикаментозной терапии принимает врач. Допустимо наблюдение за больным с контролем давления на протяжении нескольких недель (максимум — до трех месяцев) для принятия решения о назначении лекарственной терапии. Ее следует начать при сохранении уровня артериального давления более 140/90 мм рт. ст.

В группе низкого риска следует провести длительное наблюдение за больным (вплоть до 6-12 месяцев) перед принятием решения. Лекарственную терапию в этой группе назначают при сохраняющемся уровне АД более 150/95 мм рт. ст.

Мероприятия по изменению образа жизни при гипертонической болезни

Мероприятия по изменению образа жизни рекомендуются всем больным, в том числе и получающим медикаментозную терапию, особенно при наличии тех или иных факторов риска.

Изменение образа жизни при гипертонической болезни позволяют снизить АД, уменьшить потребность в анти-гипертензивных препаратах и максимально повысить их эффективность, благоприятно повлиять на другие имеющиеся факторы риска, осуществить первичную профилактику гипертонической болезни. Выполнение всех рекомендаций пациентам с гипертонической болезнью также позволяет существенно снизить риск сопутствующих сердечнососудистых расстройств.

Немедикаментозное лечение гипертонической болезни

Немедикаментозные методы лечения гипертонической болезни включают в себя:

  • отказ от курения;
  • снижение и/или нормализацию массы тела;
  • отказ от употребления алкогольных напитков; увеличение физических нагрузок, регулярные аэробные (динамические) физические нагрузки по 30-40 минут не менее 4 раз в неделю;
  • снижение потребления поваренной соли до 5 г/сутки;
  • комплексное изменение режима питания (увеличение употребления растительной пищи, уменьшение употребления насыщенных жиров, увеличение в рационе калия, кальция, содержащихся в овощах, фруктах, зерновых, и магния, содержащегося в молочных продуктах).

Принципы лекарственной терапии при гипертонической болезни

Лекарственная терапия гипертонической болезни предполагает во всех случаях применение низких доз антигипертензивных средств на начальном этапе лечения, начиная с наименьшей дозировки препарата, с целью уменьшить неблагоприятные побочные эффекты. Если имеется хорошая реакция на низкую дозу данного препарата, но контроль АД все еще недостаточен, целесообразно увеличить дозировку этого препарата при условии его хорошей переносимости.

Важно также использовать эффективные комбинации низких и средних доз антигипертензивных препаратов с целью максимального снижения АД и хорошей переносимости. При неэффективности первого препарата предпочтительнее добавление малой дозы второго препарата, чем повышение дозировки исходного. Перспективно использование фиксированных низкодозовых комбинаций.

Нужно также вовремя проводить полную замену одного класса препаратов на другой класс препаратов при низком эффекте или плохой переносимости без увеличения дозировки или добавления другого препарата.

При возможности применять препараты длительного действия, обеспечивающие эффективное снижение артериального давления в течение 24 часов при однократном ежедневном приеме. Комбинировать антигипертензивные препараты с препаратами, корригирующими другие факторы риска, прежде всего с дезагрегантами, гиполипидемическими и гипогликемическими препаратами.

Таблица антигипертензивных лекарственных препаратов и диуретиков при гипертонии и сердечной недостаточности

Диуретики при гипертонии и сердечной недостаточности, а также адреноблокаторы назначаются в случаях ничем не осложненной гипертонической болезни и при отсутствии установленных показаний для назначения других гипотензивных препаратов. Основные современные классы антигипертензивных лекарственных препаратов применяются при наличии установленных показаний.

Таблица антигипертензивных препаратов и других лекарственных средств при гипертонии:

Класс препаратов

Абсолютные показания

Относительные показания

Абсолютные противопоказания

Относительные противопоказания

Сердечная недостаточность. Пожилые больные. Систолическая гипер­тензия

Дислипидемия. Сохраненная сексуальная активность у мужчин

Стенокардия. Перенесенный инфаркт миокарда. Тахиаритмии

Сердечная недостаточность. Беременность. Диабет

Астма и хронический обструктивный бронхит. Блокада проводящих путей сердца

Дислипидемия. Спортсмены и физически активные пациенты. Болезни периферических сосудов

Сердечная недостаточность. Дисфункция левого желудочка. Перенесенный инфаркт миокарда. Диабетическая нефропатия

Двусторонний стеноз почечных артерий

Блокаторы кальциевых каналов

Стенокардия. Пожилые больные. Систолическая гипертензия

Поражения периферических сосудов

Блокада проводящих путей сердца

Застойная сердечная недостаточность

Антагонисты ангиотензина II

Кашель при приеме ингибиторов АПФ

Беременность. Двусторонний стеноз почечных артерий. Гиперкалиемия

Агонисты имидазолиновых рецепторов

Метаболический синдром или ожирение. Нарушение толерантности к глюкозе

Сахарный диабет. Микроальбуминурия

Атриовентрикулярная блокада II-III степени. Тяжелая сердечная недостаточность

Применение препаратов центрального действия, таких как клофелин, резерпин, метилдопа, рекомендуется в качестве терапии резерва, так как они обладают большим количеством побочных эффектов. Исходя из соображений стоимости, они (за исключением клофелина, предназначенного для купирования кризов и краткосрочного лечения АГ) могут использоваться в качестве первой линии, при этом их дозы должны быть уменьшены. Предпочтительно их использование в комбинации с другими антигипертензивными средствами.

Ещё одна рекомендация при гипертонической болезни – не стоит принимать прямые вазодилататоры (гидралазин, миноксидил) в качестве первой линии терапии.

Эффективные комбинации антигипертензивных препаратов

В эффективных комбинациях антигипертензивных препаратов используют препараты различных классов для того, чтобы получить дополняющий друг друга эффект путем сочетания препаратов с различными механизмами действия и с одновременным сведением до минимума взаимодействий, которые ограничивают снижение АД.

  • Классические на сегодняшний день комбинации — диуретик и адреноблокатор.
  • Диуретик и ингибитор АПФ.

Хотя, бесспорно, и других эффективных комбинаций довольно много.

Наблюдение за больными с высоким риском гипертонической болезни

Достижение и под держание целевых уровней АД требует длительного наблюдения с контролем за соблюдением рекомендаций по изменению образа жизни, регулярностью антигипертензивной терапии и ее коррекцией в зависимости от эффективности и переносимости лечения.

После начала терапии больного необходим повторный визит (не более чем через 1 месяц) для контроля адекватности лечения, наличия побочных эффектов, а также правильности соблюдения больным рекомендаций.

Если контроль артериального давления достигнут, то дальнейшие визиты к врачу для мониторирования назначаются 1 раз в 6 месяцев у больных со средним и низким риском. При гипертонической болезни с высоким и очень высоким риском назначаются 1 раз в 3 месяца.

При недостаточной эффективности терапии, снижении чувствительности к препарату производится его замена или присоединение другого препарата с последующим контролем не ранее чем через 1 месяц.

При отсутствии должного антигипертензивного эффекта возможно добавление третьего препарата (один из препаратов в таком случае должен быть мочегонным) с последующим контролем.

При резисцентной АГ (АД более 140/90 мм рт. ст. при терапии тремя препаратами в субмаксимальных дозах) следует убедиться в отсутствии объективных причин резистентности (недиагностированная вторичная гипертензия, несоблюдение больным режима приема препаратов или рекомендаций по соблюдению образа жизни. Например, избыточное употребление соли, прием сопутствующих препаратов, ослабляющих эффект терапии, неправильное измерение АД, например, при неадекватном размере манжеты). В случае истинно резистентной гипертонии следует направить больного на дополнительное обследование.

При стойкой нормализации артериального давления (в течение года) и соблюдении мер по изменению образа жизни у пациентов в группах низкого и среднего риска возможно постепенное уменьшение количества и дозы применяемых препаратов.

Препараты для лечения артериальной гипертензии у пожилых

Лечение артериальной гипертензии у пожилых больных следует начинать также с изменения образа жизни. Ограничение поваренной соли и снижение веса в этой группе оказывает существенный антигипертензивный эффект.

Начальная доза всех препаратов для лечения артериальной гипертензии у пожилых может быть снижена вдвое. При последующем наблюдении следует обратить внимание на возможность ортостатической гипотензии. Следует с осторожностью использовать препараты, вызывающие значительное расширение сосудов, а также и высокие дозы мочегонных.

Предпочтение при выборе препарата отдается диуретикам. Альтернативными препаратами, особенно при систолической гипертензии, являются длительно действующие блокаторы кальциевых каналов. При наличии показаний целесообразно использование ингибиторов АПФ.

Лечение артериальной гипертензии у беременных женщин

Основным препаратом для лечения артериальной гипертензии у беременных является метилдопа (допегит). Для постоянной терапии артериальной гипертензии у беременных широко используются такие антигипертензивные препараты, как атенолол (в условиях длительного использования в течение всей беременности), а также лабетолол, гидралазин, нифедипин. Диуретики следует применять с осторожностью, так как они могут еще больше снизить уже измененный объем плазмы крови.

При преэклампсии кровяное давление свыше 170/100 мм рт. ст. требует лечебных мероприятий по его снижению с целью защиты матери от риска инсульта или эклампсии. К препаратам, которые используются для быстрого снижения АД, относятся нифедипин, лабетолол, гидралазин и сульфат магния.

При артериальной гипертензии у беременных женщин не рекомендуются ингибиторы АПФ, обладающие тератогенным действием.

Некоторые аспекты лечения гипертонической болезни у женщин

Общие принципы терапии, прогноз и эффективность отдельных препаратов не имеют существенных половых различий.

У женщин, принимающих оральные контрацептивы, чаще развивается гипертония, особенно в сочетании с ожирением. При развитии заболевания на фоне приема этих препаратов их следует отменить.

Лечение гипертензии при поражении сосудов головного мозга

У лиц с инсультом или преходящими нарушениями мозгового кровообращения в анамнезе риск дальнейших подобных проявлений очень велик. Антигипертензивная терапия при лечении гипертензии сосудов головного мозга обеспечивает существенное снижение риска инсульта.

Снижение АД должно проводиться постепенно до достижения минимальных переносимых уровней. Следует следить за возможностью ортостатической гипотензии.

Лечение гипертонии при ишемической болезни сердца

У больных с и гипертонией и ишемической болезнью сердца в качестве антигипертензивной терапии следует использовать, в первую очередь, адреноблокаторы, а при отсутствии противопоказаний и ингибиторы АПФ. Могут быть также применены блокаторы кальциевых каналов, за исключением короткодействующих.

У больных, перенесших инфаркт миокарда, следует применять адреноблокаторы без внутренней симпатомиметической активности и ингибиторы АПФ, особенно при наличии сердечной недостаточности или систолической дисфункции. При неэффективности, непереносимости или наличии противопоказаний к данным препаратам применяются верапамил или дилтиазем.

Препараты при гипертонии с сердечной недостаточностью

Применение ингибиторов АПФ и диуретиков у больных с гипертонией и сердечной недостаточностью или дисфункцией левого желудочка является предпочтительным.

В сочетании с ингибиторами АПФ целесообразно применение диуретиков по показаниям. В последние годы показана эффективность и относительная безопасность применения таких препаратов при сердечной недостаточности и гипертонии, как адреноблокаторы.

Лечение гипертонии при заболеваниях почек

Во время лечения гипертония при заболеваниях почек могут использоваться все классы препаратов и их комбинации. Существуют данные о том, что ингибиторы АПФ и БКК обладают самостоятельным нефропротективным действием. При уровне креатинина плазмы более 0,26 ммоль/л применение ингибиторов АПФ требует осторожности.

У больных с почечной недостаточностью и протеинурией гипотензивную терапию следует проводить в более агрессивном режиме. У больных с потерей белка > 1 г/сутки устанавливается более низкий целевой уровень АД (125/75 мм рт. ст.), чем при менее выраженной протеинурии (130/85 мм рт. ст.).

Гипертония (артериальная гипертензия) при сахарном диабете

Для всех больных сахарным диабетом устанавливается целевой уровень лечения АД 130/85 мм рт. ст. Рекомендуются ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов и низкие дозы мочегонных.

Несмотря на возможные негативные эффекты на периферический кровоток и способность пролонгировать гипогликемию и маскировать ее симптомы, больным гипертонией с сахарным диабетом, особенно в сочетании с ишемической болезнью сердца и перенесенным инфарктом миокарда, показано применение адреноблокаторов, так как их использование улучшает прогноз пациентов.

При контроле лечения артериальной гипертензии при сахарном диабете следует помнить о возможной ортостатической гипотензии.

Лечение гипертонии при бронхиальной астме

Больным с гипертонией и бронхиальной астмой с осторожностью следует использовать ингибиторы АПФ.

Препараты, применяемые для лечения бронхообструкции, часто ведут к повышению артериального давления. Наиболее безопасными для лечения гипертонии при бронхиальной астме являются кромогликат натрия, ипратропиум бромид и местные глюкокортикоиды.

Неотложная терапия при повышении артериального давления

В число неотложных состояний при артериальной гипертонии не включен гипертонический криз. Включенные в стандарты «неотложные состояния» схожи с кризами, однако их не подменяют.

Все ситуации, при которых требуется в той или иной степени быстрое снижение АД, подразделяют на две большие группы.

Состояния, требующие неотложной терапии (снижение АД в течение первых минут и часов при помощи парентерально вводимых препаратов)

Неотложной терапии требует такое повышение артериального давления, которое ведет к появлению или усугублению симптомов со стороны «органов-мишеней» — нестабильной стенокардии, инфаркту миокарда, острой левожелудочковой недостаточности, расслаивающей аневризме аорты, эклампсии, инсульту, отеку соска зрительного нерва.

Незамедлительное снижение АД может потребоваться также при травме центральной нервной системы, у послеоперационных больных при угрозе кровотечения и др.

АД должно быть снижено на 25% в первые 2 часа и до 160/100 мм рт. ст. в течение последующих 2-6 часов. Не следует снижать АД слишком быстро, чтобы избежать ишемии почек, миокарда. При уровне АД выше 180/120 мм рт. ст. его следует измерять каждые 15-30 минут.

Быстрое снижение давления при злокачественной артериальной гипертензии

Само по себе резкое повышение АД, не сопровождающееся появлением симптомов со стороны других органов, требует обязательного, но не столь неотложного вмешательства и может купироваться приемом внутрь препаратов с относительно быстрым действием, как, например, нифедипин, клофелин, короткодействующие ингибиторы АПФ, диуретики.

К числу состояний, требующих быстрого снижения артериального давления, относится злокачественная артериальная гипертензия: под данным синдромом понимается состояние крайне высокого артериального давления (обычно диастолическое превышает 120 мм рт. ст.) с развитием выраженных изменений со стороны сосудистой стенки, что ведет к ишемии тканей и нарушению функции органов. В развитии принимает участие активация множества гормональных систем, патологические изменения в тканях сопровождаются дальнейшим выбросом вазоконстрикторов и приводят к еще большему повышению давления.

Синдром обычно проявляется прогрессированием почечной недостаточности, снижением зрения, похуданием, симптомами со стороны ЦНС, изменениями реологических свойств крови вплоть до ДВС-синдрома, гемолитической анемией.

У пациентов со злокачественной артериальной гипертензией требуется применение комбинации трех и более препаратов.

Рекомендации по лечению артериальной гипертензии (ESH/ ESC) 2013

Это продолжение рекомендаций, разработанных Европейским обществом гипертензии (ESH ) и Европейским кардиологическим обществом (ESC) в 2003 и в 2007 гг.

1 Введение

2 Эпидемиологические аспекты

2.4 Гипертония и общий сердечно-сосудистый риск

2.4.1 Оценка общего сердечно-сосудистого риска

2.4.3 Краткий обзор рекомендаций по оценке общего сердечно-сосудистого риска

3 Диагностическое обследование

3.1 Измерение артериального давления

3.1.1 Артериальное давление, измеренное в кабинете врача или клинике

3.1.2 Артериальное давление, измеренное вне офиса

3.1.3 Изолированная офисная гипертония (или «гипертония белого халата») и маскированная гипертония (илиизолированная амбулаторная гипертония)

3.1.4 Клинические показания к амбулаторному измерению артериального давления

3.1.5 Артериальное давление во время физической нагрузки и лабораторного стресса

3.1.6 Центральное артериальное давление

3.2 Медицинский анамнез

3.3 Физикальное обследование

3.4 Краткий обзор рекомендаций по измерению артериального давления, сбору анамнеза и физикальному обследованию

3.5 Лабораторное и инструментальное обследование

3.6 Генетические исследования

3.7 Выявление бессимптомного поражения органов-мишеней

4 Подходы к лечению

4.1 Доказательства необходимости терапевтического снижения высокого артериального давления

4.2 Когда начинать медикаментозную антигипертензивную терапию

4.2.1 Предыдущие рекомендации

4.2.2 Гипертония 2 и 3 степени и гипертония 1 степени высокого риска

4.2.3 Гипертония 1 степени низкого и среднего риска

4.2.4 Изолированная систолическая гипертония у молодых

4.2.5 Гипертония 1 степени у пожилых

4.2.6 Высокое нормальное артериальное давление

4.2.7 Краткий обзор рекомендаций по назначению антигипертензивной медикаментозной терапии

4.3 Целевые показатели артериального давления

4.3.1 Значения, данные в предшествующих рекомендациях

4.3.2 Больные гипертонией низкого и среднего риска

4.3.3 Гипертония у лиц пожилого и старческого возраста

4.3.4 Пациенты высокого риска

4.3.5 Сравнение концепции «чем ниже, тем лучше» и J- образной кривой

4.3.6 Доказательства выбора целевых значений АД, полученные в исследованиях поражения органов -мишеней

4.3.7 Сравнение целевых значений АД в клинике, в домашних условиях и при амбулаторном мониторировании

4.3.8 Краткий обзор рекомендаций по целевым значениям АД у больных гипертонией

5 Подходы к лечению

5.1 Изменение образа жизни

5.1.1 Ограничение потребления соли

5.1.2 Умеренное потребление алкоголя

5.1.3 Другие изменения питания

6 Подходы к лечению в особых ситуациях

6.10 Цереброваскулярная болезнь

6.11 Болезни сердца

6.12 Атеросклероз, артериосклероз и поражение периферических артерий

6.12.1 Атеросклероз сонных артерий

6.13 Половая дисфункция

6.14 Резистентная гипертония

7 Коррекция сопутствующих факторов риска

8 Динамическое наблюдение

9 Улучшение контроля артериального давления при гипертонии

К появлению новой версии Российских национальных рекомендаций по артериальной гипертонии: какой класс препаратов займет первую позицию

Р абочая группа вместе с комитетом экспертов недавно завершила работу и опубликовала проект новых рекомендаций Российского медицинского общества по артериальной гипертонии (РМОАГ) и Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) «Диагностика и лечение артериальной гипертензии» [1]. В статье анализируется ряд положений этого документа, касающихся медикаментозной терапии, с целью правильного выбора препарата или препаратов для решения главной цели – максимального снижения сердечно–сосудистого риска у больных АГ.

У всех больных АГ необходимо добиваться постепенного снижения артериального давления (АД) до целевых уровней. Особенно осторожно следует снижать АД у пожилых и у больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ) и мозговой инсульт (МИ). Выбор и количество назначаемых препаратов зависят от исходного уровня АД, органных поражений, факторов риска и сопутствующих заболеваний и состояний. Если при АГ 1–й степени повышения АД и при отсутствии факторов риска достижение целевого АД возможно почти у половины больных на фоне монотерапии, то при АГ 2 и 3 степени и наличии поражений органов–мишеней (ПОМ), ассоциированных клинических состояний (АКС), сахарном диабете (СД) и метаболическом синдроме (МС) в большинстве случаев может потребоваться комбинация из 2 или даже 3 препаратов.

Рекомендуется использование 2 стратегий стартовой терапии АГ: монотерапии и низкодозовой комбинированной терапии с последующим увеличением количества и/или доз лекарственного средства при необходимости (схема 1). Монотерапия на старте лечения может быть выбрана для пациентов с небольшим повышением АД и низким или средним риском. Комбинация двух препаратов в низких дозах должна быть предпочтительна у больных с АГ 2–3 степени с высоким или очень высоким риском сердечно–сосудистых осложнений (ССО). Монотерапия базируется на поиске оптимального для больного препарата; переход на комбинированную терапию целесообразен только в случае отсутствия эффекта последней. Низко­дозовая комбинированная терапия на старте лечения предусматривает подбор эффективной комбинации препаратов с различными механизмами действия.

Каждый из этих подходов имеет свои преимущества и недостатки. Преимущество низкодозовой монотерапии состоит в том, что в случае удачного подбора лекарства больной не будет принимать еще один препарат. Однако стратегия монотерапии требует от врача кро­пот­ливого поиска оптимального для больного антигипертензивного средства с частой сменой лекарств и их дозировок, что лишает врача и больного уверенности в успехе и, в конечном итоге, ведет к снижению приверженности пациентов к лечению. Это особенно актуально для больных АГ 1 и 2 степени, большинство из которых не испытывают дискомфорта от повышения АД и не мотивированы к лечению.

При комбинированной терапии в большинстве случаев назначение препаратов с различными механизмами действия позволяет, с одной стороны, чаще добиваться целевого АД, а с другой – минимизировать количество нежелательных эффектов. Особенно выгодным становится применение фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов в одной таблетке, что существенно повышает приверженность больных к лечению. Недостатком комбинированной терапии является то, что иногда больным приходится принимать лекарство, в котором нет необходимости.

Больным с уровнем АД>=160/100 мм рт.ст. имеющим высокий и очень высокий риск ССО, предпочтительно назначать полнодозовую комбинированную терапию уже на старте лечения. Если контроль АД не может быть достигнут при использовании 2 препаратов, в этих случаях назначается комбинация из 3 и более лекарственных средств.

Для длительной антигипертензивной терапии необходимо использовать препараты пролонгированного действия, обеспечивающие 24–часовой контроль АД при однократном приеме. Преимущества таких препаратов – в большей приверженности больных лечению, меньшей вариабельности АД и, как следствие, более стабильном контроле АД. В перспективе такой подход к терапии АГ должен эффективнее снижать риск развитие осложнений и предупреждать ПОМ.

В настоящее время для лечения АГ рекомендованы пять основных классов антигипертензивных препаратов: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина AT1 (БРА), антагонисты кальция (АК), диуретики и b–адре­но­блокаторы (БАБ). В качестве дополнительных классов антигипертензивных препаратов для комбинированной терапии могут использоваться a–адре­но­блокаторы и агонисты имидазолиновых рецепторов.

На выбор препарата оказывают влияние многие факторы, наиболее важными из которых являются (табл. 1–2): наличие у больного факторов риска (ФР); ПОМ; АКС, поражение почек, МС, СД; сопутствующие заболевания, при которых необходимы назначения или ограничения применения антигипертензивных препаратов различных классов ; предыдущие индивидуальные реакции больного на препараты различных классов ; вероятность взаимодействия с лекарствами, которые пациенту назначены по другим поводам; социально–эконо­ми­ческие факторы, включая стоимость лечения.

При выборе антигипертензивного препарата также необходимо оценить эффективность, вероятность развития побочных эффектов и преимущества лекарственного средства в определенной клинической ситуации (табл. 2).

Основываясь на результатах многоцентровых, рандомизированных исследований, можно полагать, что ни один из основных классов антигипертензивных препаратов не имеет существенного преимущества в плане снижения АД и предупреждения развития ССО. Вместе с тем в каждой конкретной клинической ситуации необходимо учитывать особенности действия различных антигипертензивных средств, обнаруженные при проведении рандомизированных исследований.

Как и в Европейских рекомендациях по АГ 2007 г. в новых Российских рекомендациях 5 основных классов антигипертензивных препаратов – тиазидные диуретики, АК амлодипин (Тенокс) и др. ингибиторы АПФ, БРА и БАБ – подходят для инициации и поддерживающего антигипертензивного лечения, в монотерапии или в комбинации [1,2]. В последние годы АК (Тенокс и др.) становятся одни из наиболее часто назначаемых препаратов при АГ как в монотерапии, так и особенно в комбинациях. Пожалуй, ни с одним другим классом АД–снижающих препаратов не было проведено в минувшее десятилетие так много успешно завершившихся клинических исследований (табл. 3).

как оптимальный выбор

Блокаторы кальциевых каналов или АК используются в клинической практике уже около 40 лет. Популяр­ность АК в клинической практике связана с их высокой антигипертензивной эффективностью, метаболической нейтральностью и хорошей переносимостью [3–5]. Кроме того, все больше накапливается данных о преимуществе этого класса антигипертензивных средств, обусловленных дополнительными, помимо снижения АД, свойствами [1–5]. Для практического врача представляет несомненный интерес ответ на вопрос о том, какое место отводится АК в новых рекомендациях по лечению АГ [1].

Антагонисты кальция: контроль за уровнем АД

и другие эффекты

В многочисленных сравнительных клинических исследованиях было показано, что АК, по меньшей мере, столь же эффективны в контроле за уровнем АД, как и другие классы антигипертензивных препаратов. По данным крупнейшего мета–анализа Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration, оказалось, что снижение уровня АД на фоне АК было сходным с другими видами антигипертензивной терапии [4]. По сравнению с плацебо АК снижают в среднем систолическое и диастолическое АД на 8,4/4,2 мм рт.ст. и значительно уменьшают риск инсульта – на 38%, ИБС на 22% и ос­нов­ных сердечно–сосудистых событий на 18%. Однако есть и другие данные. В исследовании ASCOT цифры АД были ниже на протяжении всего исследования в группе получающих терапию на основе АК амлодипина, по сравнению с группой больных, которые получали лечение на основе БАБ атенолола [6]. В исследовании VALUE у гипертензивных больных с высоким сердечно–сосу­ди­стым риском терапия, основанная на амлодипине, была значительно более эффективна в контроле АД, чем ос­нованная на БАР валсартане [7]. Особо следует отметить, что в группе АК лучший контроль за уровнем АД достигался быстрее в течение первого месяца после начала лечения.

Особенно много было проведено исследований по оценке предполагаемого по данным экспериментальных работ сосудопротективного действия АК. Дока­за­тельства такого действия были получены в 2–х направлениях. Во–первых, замедление прогрессирования атеросклеротического процесса как такового или показателей, тесно с ним связанных, по данным визуализирующих методов. Целью второго типа исследований стала оценка влияния АК на клиническое течение заболеваний, развитие которых ассоциируется с атеросклерозом, и соответственно риск развития осложнений атеросклероза (ИМ, инсульт, сердечно–сосудистая смерть и т.д.).

В нескольких клинических исследованиях (PREVENT, ELSA, VHAS, INSIGHT) изучалось влияние различных АК у больных АГ и ИБС по сравнению с плацебо, диуретиками и БАБ на прогрессирование атеросклеротического процесса в сонных артериях – оценка динамики показателя толщина интимы/медиа (ТИМ) по данным ультразвукового метода [8–11]. В исследовании PREVENT (больные стабильной ИБС) было показано, что амлодипин (длительность лечения 3 года) способствует уменьшению величины показателя ТИМ по сравнению с группой больных ИБС, получавших плацебо [8]. В исследовании ELSA через 4 года у больных, принимавших лацидипин, отмечалось уменьшение скорости нарастания показателя ТИМ сонных артерий на 40% по сравнению с атенололом при одинаковом уровне снижения АД [9]. Аналогичные результаты, свидетельствующие о превосходстве АК в вазопротекции, были получены в исследованиях VHAS (верапамил против атенолола) [10] и INSIGHT (нифедипин ГИТС против тиазидного диуретика) [11]. Возможно, именно замедлением прогрессирования атеросклероза сонных артерий объясняются данные, полученные в ходе многих клинических исследований, указывающие на особенно выраженное снижение частоты развития нарушений мозгового кровообращения при лечении АК.

По результатам этих и других проведенных исследований эксперты Европейского общества АГ/Евро­пей­ско­го общества кардиологов внесли в новые рекомендации наличие атеросклероза сонных и коронарных ар­терий у больных с АГ в качестве одного из показаний для первоочередного назначения АК дигидропиридиновой группы [2].

Антагонисты кальция и риск

сердечно–сосудистых осложнений при АГ

Существенно укрепились позиции АК в лечении АГ после завершения крупных многоцентровых исследований – INSIGHT, ALLHAT, VALUE, ASCOT–BPLA,

С точки зрения снижения риска развития сердечно–сосудистых осложнений и улучшения прогноза при АГ (основная цель в лечении этого заболевания) АК амлодипин, по данным таких исследований, как ALLHAT [12] и VALUE [7], оказались сопоставимым по эффективности с ингибиторами АПФ и БАР, а по некоторым позициям даже лучше. В сравнении с валсартаном режим антигипертензивной терапии на основе амлодипина достоверно снизил частоту развития ИМ на 19% у больных АГ с многочисленными сопутствующими факторами риска [7]. В проведенных исследованиях было показано, что стратегия лечения больных на основе АК позволяет быстрее добиваться лучшего контроля за уровнем АД. Сегодня это считается одной из важнейших составляющих успешного лечения АГ [2].

Многим больным АГ необходимо применение комбинированной терапии. В этом сегменте вклад АК как класса препарата, чрезвычайно выгодного для комбинированного применения, особенно велик. В исследовании Anglo–Scandinavian Cardiac Outcomes TrialBlood Pressure Lowering Arm (ASCOT–BPLA), в которое было включено 19257 больных с неконтролируемой АГ [6], в группе комбинации амлодипина/периндоприла по сравнению с комбинацией атенолола/диуретика у больных АГ отмечалось достоверное (р=0,0247) снижение общей смертности на 11%; на 23% достоверно реже отмечалось развитие фатального и нефатального инсульта (р=0,003) и на 24% была меньше сердечно–сосудистая смертность (р=0,0010).

Большой интерес представляет исследование по прямому сравнению эффективности различных комбинированных препаратов. Недавно были представлены первые клинические результаты крупного международного исследования ACCOMPLISH, в котором сравнивалось влияние двух режимов комбинированной терапии на частоту ССО у 10700 больных с АГ высокого риска (у 60% больных был СД, у 46% – ИБС, у 13% – инсульт в анамнезе, средний возраст 68 лет) – ингибитора АПФ беназеприла с амлодипином либо с тиазидным диуретиком гидрохлортиазидом [13]. Через 3 года это исследование было прекращено досрочно, поскольку были получены четкие доказательства более высокой эффективности комбинации амлодипина с ингибитором АПФ. При одинаковом контроле за АД в этой группе было достоверное снижение риска развития ССО (первичная конечная точка) по сравнению с группой получавших комбинацию ингибитора АПФ с диуретиком – на 20% (рис. 1). Результаты этого исследования говорят о том, что комбинация АК с ингибиторами АПФ имеет хорошие перспективы для более широкого применения в клинической практике.

Антагонисты кальция и риск развития

Одно из новых положений рекомендаций по АГ 2008 г. – риск развития СД на фоне применения антигипертензивных препаратов [1,2]. По данным исследования ASCOT, при применении комбинации атенолол/диуретик по сравнению с комбинацией амлодипин/периндоприл на 23% достоверно чаще отмечалось развитие новых случаев СД (р Медикаментозный антигипертензивных препаратов, артериального давления, комбинированной терапии

Источники: http://www.ossn.ru/news/rekomendatsii-po-vedeniyu-arterialnoy-gipertonii-evropeyskogo-obshchestva-kardiologov-i-evropeyskogo/, http://med-pomosh.com/?p=5461, http://heal-cardio.ru/2017/01/26/rekomendacii-po-arterialnoj-gipertenzii-2014/

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *